Hastanede tedavi gören birçok kişi, işlemlerini özel sağlık sigortası kapsamında gerçekleştirmeyi umarken sigorta şirketlerinden gelen "ret" yanıtıyla karşılaşabiliyor. Bu durum hem maddi hem de psikolojik açıdan zorlayıcı olabiliyor. Peki, sigorta şirketi ödeme yapmayı reddederse ne yapılmalı?
1. Ret Gerekçesini Yazılı Olarak Talep Edin
Sigorta şirketi, sağlık giderini karşılamayı reddettiğinde, öncelikle reddin gerekçesini yazılı olarak talep edin. Gerekçenin açık ve net olması, itiraz sürecinde size avantaj sağlar.
2. Poliçenizi Detaylı İnceleyin
Ret kararı sonrası yapılacak ilk işlerden biri, sahip olduğunuz sigorta poliçesini ayrıntılı şekilde incelemektir. Poliçenizde yer alan kapsam dışı hastalıklar, bekleme süreleri veya anlaşmalı kurum şartları ret kararını etkileyebilir.
3. Hastaneden Detaylı Fatura ve Epikriz Raporu Alın
Sigortaya tekrar başvuru yaparken ya da hukuki bir sürece girmeniz gerekirse, epikriz raporu (tedavi özeti) ve ayrıntılı hastane faturası elinizde olmalıdır. Bu belgeler, tedavi sürecini ve yapılan işlemleri net olarak ortaya koyar.
4. Sigorta Şirketine İtiraz Edin
Eğer reddin haksız olduğunu düşünüyorsanız, sigorta şirketine resmî bir itiraz dilekçesiyle başvurabilirsiniz. Gerekçeli ret belgesi, hastane evrakları ve poliçenizle birlikte başvurarak tekrar değerlendirme isteyebilirsiniz.
5. Sigorta Tahkim Komisyonu’na Başvurun
Sigorta şirketi itirazınızı reddederse, Sigorta Tahkim Komisyonu’na başvurma hakkınız var. Bu komisyon, sigorta şirketleriyle yaşanan uyuşmazlıkları inceleyerek 4 ila 6 ay içinde karar verir. Başvuru için:
Ret yazısı
Poliçe örneği
Tedavi belgeleri
İtiraz dilekçesi
gibi belgeleri hazırlamanız gerekiyor.
6. Tüketici Hakem Heyeti veya Mahkemeye Gidilebilir
Tahkim Komisyonu’ndan sonuç alınamazsa veya ret kararı kesinleşirse, Tüketici Hakem Heyeti veya Tüketici Mahkemesi üzerinden dava açılabilir. 66.000 TL’ye kadar olan uyuşmazlıklar için hakem heyetleri yetkilidir.
Uzmanlar Uyarıyor: Poliçenizi İmzalarken Detayları Atlamayın
Sigorta uzmanları, poliçe alınırken "okumadan imzalama" hatasından kaçınılması gerektiğini vurguluyor. Bekleme süresi, kapsam dışı durumlar, anlaşmalı hastaneler gibi ayrıntılar dikkatle incelenmeli.
Sigorta ret kararı kesin bir son değil. Belgelerinizi eksiksiz toplayıp itiraz hakkınızı kullanarak hem sigorta şirketiyle hem de yasal mercilerle hak arayabilirsiniz. Bilinçli olmak, bu süreçte en güçlü silahınız.